Der Fall Vanille: Unerklärliche Kontamination gelöst

Als Laborteam schuld an einer Verunreinigung zu sein, ist schon schlimm genug. Aber noch schlimmer ist es, wenn es keine Erklärung für ein eigentlich einfach zu lösendes Kontaminationsproblem gibt.

Bei der Untersuchung einer Kontamination hoffen wir alle auf einen schlagenden Beweis: Wir wünschen uns eindeutige Daten, die alles erklären können. Und wenn wir zwei schlagende Beweise fänden? Hört sich doch gut an, oder? Ich habe dieses Szenario bei einem Vertragshersteller für nicht sterile Seifenprodukte erlebt.

Olfaktorisch war der Standort einfach überwältigend. Die Vanille-, Lebkuchen- und Zimtdüfte aus den Formulierungsbereichen weckten Erinnerungen an die Weihnachtszeit – einmal abgesehen vom Geruch der verbrannten Medien, die manchmal aus dem Labor-Autoklaven kamen. Durch Glitzer kam es zur Funkenbildung in der Fülllinie. Und ich hatte keine Ideen mehr, wie man das reinigen konnte.

Ich war mir sicher, dass ich die Lage voll im Griff hatte. Schließlich war ich jetzt ein Jahr lang in dieser Funktion und bislang hatte es kein größeres neues Problem mit Mikroorganismen gegeben.

Dieses Gefühl änderte sich, als Pseudomonas auf mehreren Produkttestplatten auftauchten.

Die schlagenden Beweise

Pseudomonas treten normalerweise im Zusammenhang mit Wasserquellen auf. Wie es der Zufall so wollte, hatten wir erst in der vergangenen Woche an unserem Wassersystem gearbeitet. Die schlechten Ergebnisse stammten aus dem ersten Testdurchlauf nach der erneuten Inbetriebnahme des Systems.

Das konnte also nur an der Kreislaufkonstruktion liegen. Trat dort eine Kontamination auf, würde jede produzierte Charge betroffen sein. Sobald das System wieder lief, führten wir Tests an jeder Verwendungsstelle durch. Da diese Plättchen noch zwei Tage für die Inkubation brauchten, überprüften wir sofort die am System durchgeführten Arbeiten.

Alle kontaminierten Testproben hatten noch etwas anderes gemeinsam: Sie stammten zwar aus drei verschiedenen Produktfamilien – eine schäumende Handseife, ein Handseife-Gel und zwei Waschlotionen – und von unterschiedlichen Abfüllanlagen, hatten aber alle einen Produktnamen, der das Wort „Vanille“ enthielt. Folglich musste unser Vanille-Ausgangsstoff verunreinigt sein. Also ermittelten und testeten wir alle verwendeten Rohstoffchargen.

Unsere Kunden warteten bereits auf die Auslieferung mehrerer unter Quarantäne gestellter Chargen. Wir stellten alle verfügbaren Ressourcen für diese Untersuchung ab, nahmen Abstriche und Proben von allen Rohmaterialbehältnissen, deren Verarbeitungsbereichen und den Stellen, wo am Wassersystem gearbeitet worden war. Die Organismen schickten wir dann zur Identifizierung an Accugenix. Das war aus drei Hauptgründen wichtig:

• Wir haben ein kleines Labor und weder die Ressourcen noch das Investitionskapital, um Identifizierungen vor Ort durchzuführen.
• Von einer Ursachenbestimmung am gleichen Tag versprachen wir uns, das Problem schneller einkreisen zu können.
• In der Vergangenheit wurden bis zur näheren Untersuchung viele gramnegative stäbchenförmige Gattungen ursprünglich als Pseudomonas klassifiziert. Durch einen Identifizierungsservice mit einer umfassenden aktuellen Bibliothek können wir gewährleisten, dass die in unserer Umgebung gefunden Pseudomonaden korrekt identifiziert werden.

Der Realitäts-Check

Die vermeintlich schlagenden Beweise waren derart überzeugend, dass wir bei der Beweisführung von vornherein nicht alles berücksichtigten.

Schnell wussten wir, dass das Wassersystem nicht die Ursache war. Zwar wurden Produktproben nach dem Bau getestet, jedoch vor Beginn der Arbeiten formuliert oder abgefüllt. Alle Keimbelastungstests des Systems – einschließlich erneuter Proben für diese Untersuchung – zeigten kein Wachstum. Wir hatten keine eindeutigen Beweise, dass die Kontamination an dem System lag.

Bei den Ausgangsstoffen hatten wir einige interessante Erkenntnisse: Wie sich herausstellte, werden je nach der Formulierung für das Endprodukt verschiedene Rohstoffe verwendet, um den gleichen Vanilleduft zu erzeugen. Die Kreativität der Formulierungsexperten aus der Forschung und Entwicklung ist wirklich beeindruckend. In den kontaminierten Produkten wurden jedoch keine gemeinsamen Materialien verwendet.

Unsere Untersuchung kam schnell ins Stocken. Keine unserer untersuchten Identifizierungen zeigten eine enge Pseudomonas-Verwandtschaft. Tatsächlich konnten wir mit der Sauberkeit der Wasserversorgung und der Rohstoffbereiche sehr zufrieden sein.

Akribische weitere Untersuchungen

Was ist das Gegenteil von einem schlagenden Beweis? Gibt es so etwas überhaupt? Vielleicht eine komplexe, verdeckte Ursache, die langsam unbemerkt alles zum Erliegen bringt? Das war hier der Fall.

Es ist bequem für einen Herstellungsstandort, dem Mikrolabor fehlerhafte Ergebnisse vorzuwerfen. Wenn Mikroben aus dem Labor stammen, ist das Produkt nicht betroffen. Die Labormitarbeiter kannten diese Schuldzuweisungen aus der Vergangenheit und die Vorurteile hielten sich, obwohl die Ursache letztlich in der Herstellung gefunden wurde. Und darunter litt die Moral.

Die schlagenden Beweise lenkten die Aufmerksamkeit vom Labor ab. Ungeachtet der geschäftlichen Folgen ging es uns vor allem darum, nicht gleich als Erste beschuldigt zu werden. Als die Untersuchung fortgesetzt wurde, lieferten auch die Tests der folgenden Tage das Ergebnis Pseudomonas. Weitere Chargen wurden unter Quarantäne gestellt. Von praktisch allem im Labor wurden Abstriche und Proben gemacht.

Als Laborteam schuld an einer Verunreinigung zu sein, ist schon schlimm genug. Aber noch schlimmer ist es, wenn es keine Erklärung für ein eigentlich einfach zu lösendes Problem gibt. Ich bin die zu untersuchenden Abstrichplättchen gemeinsam mit dem Laborleiter durchgegangen. Unsere Stimmung war mittlerweile am Nullpunkt angekommen. Wir gingen unzählige Plättchen durch, ohne die Ursache zu finden. Alle Abstriche vom Wasserbad, den Inkubatoren, der Laborschutzkleidung, den Arbeitsplatten und den Waschbecken waren sauber.

Erst beim allerletzten Testplättchen hatten wir ein echtes Eureka-Erlebnis. Wir sprangen spontan zum High-Five auf! Eine Pipette! Eine der Pipetten war innen VOLLER Pseudomonas. Der Organismus tropfte dann bei jedem Test auf die Plättchen. Wir hatten die eindeutige Ursache gefunden! Gemeinsam mit dem Pipettenhersteller verbesserten wir daraufhin unser Routine- und Wartungsprogramm. Seitdem ist das Problem nie wieder aufgetreten.

Mein Kollege Alan Hoffmeister würde dem sicher zustimmen: „Denken Sie bei Kontaminationen immer auch an die Laborausstattung.“