Histoire d’une investigation sur la vanille

Qu’est-ce qui est pire que de voir le laboratoire pointé du doigt ? Ne pas avoir d’explication à un problème de contamination facile à corriger. 

Lorsque vous enquêtez sur une contamination, vous espérez trouver une preuve accablante. Vous espérez que les données crieront haut et fort : « Venez par ici, je peux tout vous expliquer ». Et si vous trouvez deux preuves accablantes ? N’est-ce pas formidable ? C’est ce qui m’est arrivé chez un façonnier.

Ce site était un vrai plaisir pour les sens. Les effluves de vanille, de pain d’épice et de cannelle émanant des zones de formulation m’ont fait adorer les périodes de fêtes. Les milieux parfois brûlés qui sortaient de l’autoclave de laboratoire éveillaient d’autres sentiments. Des reflets faisaient scintiller les chaînes de remplissage. Je devais valider les processus de nettoyage.

Je ne doutais pas d’être à la hauteur de cette mission. Cela faisait un an que j’étais en poste, sans aucun nouveau problème majeur en terme de microbiologie. Le laboratoire fonctionnait tranquillement.

Quand brusquement, des pseudomonas sont apparus lors de nombreux tests.

Les preuves accablantes

Les pseudomonas sont généralement associés à des sources d’eau. Et il se trouve que nous avions fait des travaux sur le système d’alimentation en eau la semaine précédente. Les mauvais résultats sont apparus lors de la première session de tests réalisés après la remise en service du système.

La boucle d’eau était à l’origine du problème, c’était sûr. Une contamination à ce niveau allait affecter chaque lot fabriqué. Nous avons testé chaque point d’utilisation dès que le système a de nouveau fonctionné. Comme le milieux avaient besoin de deux jours supplémentaires pour incuber, nous avons immédiatement vérifié les travaux effectués sur le système.

Les tests contaminés avaient autre chose en commun. Ils provenaient de trois familles de produits différentes : un savon mousse pour les mains, un savon gel pour les mains et deux gels douche. Ces produits passent par des chaînes de remplissage distinctes. Cependant, ils avaient tous « vanille » dans leur nom. Notre vanille utilisée comme matière première devait être contaminée! Nous avons tracé tous les lots et leurs résultats respectifs.

Nos clients attendaient l’expédition de nombreux lots en quarantaine. Nous avons affecté toutes les ressources disponibles à cette investigation. Nous avons prélevé partout, dans les conteneurs de matières premières, leurs zones de traitement et les endroits où des travaux avaient été effectués sur le système d’alimentation en eau. Nous avons envoyé des organismes à Accugenix pour identification. Ceci était important principalement pour trois raisons :

• Notre laboratoire était petit. Nous n’avions ni les ressources ni les capitaux pour effectuer des identifications sur site.
• Le délai d’exécution de 0 jour a permis d’accélérer les décisions sur les causes profondes de ces preuves accablantes.
• Historiquement, de nombreux bacilles Gram négatifs, ont été initialement classées comme pseudomonas jusqu’à la réalisation de recherches plus approfondies. Le fait de disposer d’un service d’identification avec une importante base de données à jour assurait que nous trouverions les espèces de pseudomonas spécifiques à notre environnement.

La déception

Ces preuves accablantes étaient si convaincantes que nous n’avons pas vu les éléments qui les invalidaient.

Le système d’alimentation en eau a rapidement prouvé son innocence. Même si les échantillons de produits ont été testés ultérieurement, ils avaient été formulés ou remplis avant le début des travaux. Tous les tests de charge microbienne, y compris les nouveaux échantillons recueillis pour cette investigation, se sont révélés négatifs. Il n’y avait aucune preuve directe impliquant le système.

L’histoire des matières premières était intéressante. Il s’est avéré que différentes matières avaient été utilisées pour créer la même senteur de vanille, selon la formulation du produit final. C’est incroyable ce que ces scientifiques de la R&D sont capables d’accomplir ! Aucune matière commune n’entrait dans la composition de l’ensemble des produits contaminés.

Notre investigation s’est vite essoufflée. Aucune de nos identifications réalisées dans le cadre de cette investigation n’était étroitement liées à des pseudomonas. En fait, la propreté de l’alimentation en eau et des zones de matières premières était satisfaisante.

L’exposition passive

Les « preuves accablantes » ont-elles un contraire? Une sorte de tueur lent, caché, banal ? Une exposition passive ? C’était le cas ici.

Il est commode pour un site de fabrication de rejeter la faute sur le laboratoire en cas de mauvais résultats. Si les germes proviennent du laboratoire, le produit n’est pas incriminé. Le personnel du laboratoire avait déjà été confronté à ce type d’accusation. Même lorsque l’origine de la contamination a été détectée dans la fabrication, la méfiance envers le laboratoire a persisté. Le moral en a pris un coup.

Les preuves accablantes ont détourné l’attention du laboratoire. Malgré les implications commerciales, nous étions heureux de ne pas être les premiers accusés. Tandis que l’investigation se poursuivait, les nouvelles analyses ont a nouveau fait ressortir la présence des pseudomonas. De nouveaux lots ont été mis en quarantaine. Presque tout ce qui se trouvait dans le laboratoire a fait l’objet de prélèvements pour cette investigation.

Qu’est-ce qui est pire que voir le laboratoire pointé du doigt ? Ne pas avoir d’explication à un problème facile à corriger. J’ai regardé les boites concernant l’investigation avec le chef du laboratoire. L’ambiance n’était pas à la fête. Nous avons examiné une énorme pile de boites sans trouver l’origine du problème. À mesure que nous avancions, les prélèvements du bain-marie, des incubateurs, de la hotte, des surfaces et des éviers s’avéraient tous propres.

C’est la toute dernière boite qui nous a fourni la clé du mystère. Le soulagement a été immédiat. Une pipette ! L’intérieur de l’une des pipettes était COUVERT de pseudomonas. L'organisme contaminait les analyses durant chaque session. Nous avons trouve notre source de contamination! Nous avons  travaillé avec le fabricant de pipettes pour améliorer notre programme de nettoyage et d’entretien routinier, et le problème n'est jamais réapparu.

Mon collègue, Alan Hoffmeister, serait d’accord avec moi pour dire, « Ne négligez pas vos accessoires de laboratoire. »